Minima Diferencia Clinicamente Relevante

Uno de los retos a los que se enfrentan tanto clínicos como investigadores es dar respuesta a siguiente pregunta: ¿Son mis hallazgos relevantes? Tanto si se está tratando a un paciente y se observa una mejoría en una variable (ej. intensidad del dolor, grado de discapacidad…), como si se está realizando un ensayo clínico aleatorizado y se encuentra una mejoría estadísticamente significativa de un tratamiento con respecto a otro, debemos decidir si esas diferencias son o no relevantes y merecen ser tenidas en consideración. Por ejemplo, puede ser que existan diferencias medias entre dos tratamientos para un problema musculoesquelético concreto, pero que sean tan pequeñas (ej., 0.3 cm en una EVA), que no sirvan para guiarnos en la práctica clínica con respecto a que intervención es mejor aplicar, y por tanto no podamos concluir que una intervención parece ser mejor que la otra.

Una de las propuestas que se han hecho desde hace décadas para dar respuesta a esta pregunta es la Mínima Diferencia Clínicamente Relevante (MDCR). De manera simplificada, este concepto viene a definir un punto de corte en una variable concreta, por encima del cual se considera que la mejoría de un paciente o diferencia de medias entre dos tratamientos es relevante y debe ser tenida en consideración en nuestra práctica clínica. Existen varias propuestas estadísticas para realizar su cálculo, que no son el objetivo de esta entrada, motivo por el cual no serán abordadas.

De estos métodos propuestos, el más utilizado dentro del campo de ciencias de la salud es el denominado método de anclaje (anchor-based). Este método, de manera simplificada, consiste en relacionar la mejoría observada de cada sujeto de un estudio de investigación, con otra variable que se considera «gold standard», el cual asumimos que nos informa de manera más directa de la relevancia clínica del hallazgo en cuestión en dicha variable resultado. Dentro de estos «gold standard», el más utilizado en ciencias de la salud es la Percepción de Mejoría del Paciente, que puede medirse con distintas herramientas basadas en preguntar al paciente cuanto percibe que ha mejorado/empeorado y que, finalmente, acaban dividiendo a los sujetos en dos grupos: aquellos que refieren una percepción de mejoría y aquellos que no. En función de esta clasificación en dos grupos, se calcula un punto de corte que «optimiza» la predicción de la mejoría por parte del paciente en función de la variable resultado que nos interesa (ej. EVA para intensidad del dolor). Ese punto de corte es lo que se conoce como MDCR.

Sin embargo, existe un problema, ya que nunca se consigue una predicción perfecta de esa percepción de mejoría por parte del paciente. Es decir, habrá personas que tengan una mejoría por debajo de dicho punto de corte y, sin embargo, refieran encontrarse mucho mejor y al revés, personas que reporten una mejoría por encima de dicho punto de corte pero que no perciban encontrarse mejor. Esta ausencia de relación perfecta entre ambas variables, de capacidad de discriminación perfecta de los sujetos que perciben encontrarse mejor y aquellos que no, es lo que hace que la MDCR calculada según los pasos mencionados carezca de utilidad alguna, tanto en la práctica clínica como en investigación.

Sin embargo, no debemos preocuparnos porque dicho valor, la MDCR, sea totalmente inútil para su propósito, ya que disponemos de una solución más adecuada, sencilla y rápida, que hemos tenido siempre al alcance de nuestra mano. La pregunta que queríamos responder sería, ¿mis pacientes perciben esta mejoría como relevante? y las opciones de dar respuesta para los clínicos y los investigadores serían:

• Clínicos: Si queréis conocer la percepción de mejoría del paciente que estáis tratando, solo tenéis que preguntarle.
• Investigadores: Si queréis evaluar si la mejoría con un tratamiento se percibe como mejor por parte de los pacientes en comparación a la mejoría obtenida con otro tratamiento, podéis medir directamente en vuestras investigaciones la Percepción de Mejoría del Paciente con cualquiera de las escalas ordinales disponibles.

Conclusiones

El concepto de MDCR utilizando métodos de anclaje con un «gold standard« de percepción de mejoría del paciente carece de utilidad, tanto en la práctica clínica como en investigación. No existe necesidad de «predecir» algo que podemos medir de manera directa siempre.